Urétérostomie : pourquoi et comment poser une poche urinaire ?

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Urétérostomie : quelle définition ?

L’urétérostomie est une intervention chirurgicale qui consiste à dériver l’écoulement de l’urine chez un patient. Différentes techniques chirurgicales permettent de créer un nouveau circuit urinaire. Mais l’idée générale est la même : les deux uretères, ces canaux d’environ 24 cm de long qui conduisent l’urine à partir des reins, sont déconnectés de la vessie. Ils sont ensuite raccordés à la peau de l’abdomen, pour que les urines qui s’écoulent soient recueillies dans une poche externe en matériel synthétique. L’ouverture permettant le passage de l’urine vers l’extérieur est appelée stomie urinaire.

Pourquoi pratiquer une urétérostomie ?

L’intervention est pratiquée quand la vessie ne fonctionne plus et qu’elle est définitivement endommagée ou dans toute situation où il est nécessaire de la retirer chirurgicalement (on parle de cystectomie totale), la cause la plus fréquente étant le cancer. L’urétérostomie est également indiquée quand les voies urinaires sont complètement et définitivement bloquées par un obstacle, par exemple une tumeur. « Dans ce cas, on dérive les urines pour éviter les complications liées à l’obstruction des uretères », explique le Pr Yann Neuzillet, responsable du comité de cancérologie-vessie auprès de l’Association française d’urologie. 

Quelle technique chirurgicale ?

Plusieurs techniques peuvent être employées pour dériver l’urine, après l’ablation de la vessie. Le choix se fait en fonction de l’état du patient et de sa motivation. La durée d’hospitalisation varie entre 7 et 15 jours. Dans tous les cas, l’intervention est définitive. Des trois techniques possibles, la plus couramment employée est le Bricker, du nom du chirurgien qui l’a mise au point. 

L’urétérostomie trans-iléale de type Bricker

« Entre 70 et 75 % des patients qui subissent une dérivation urinaire sont opérés selon la technique Bricker, aujourd’hui en France », estime le Pr Neuzillet. 

Concrètement, le chirurgien prélève un segment d’intestin grêle de 7 à 8 cm de long (au niveau de l’iléon), puis il recoud l’intestin pour rétablir sa continuité. Les deux uretères, séparés de la vessie, sont ensuite connectés à une extrémité du «tuyau» formé par la portion d’intestin. L’autre extrémité est raccordée à l’abdomen à mi-chemin entre l’ombilic et la crête iliaque (au niveau du bassin). Ce nouveau circuit urinaire débouche ainsi sur une poche urinaire. La stomie est pratiquée du côté droit si le patient est droitier, à gauche s’il est gaucher. 

« Cette technique utilise le péristaltisme, c’est-à-dire les mouvements naturels de l’intestin, pour propulser l’urine vers l’extérieur », explique le chirurgien. Avec le Bricker, le patient n’a qu’une seule poche urinaire. Il devra la changer tous les deux ou trois jours. « La cicatrisation se fait facilement. La situation est simple. Le patient n’a pas besoin de rééducation », résume le Pr Neuzillet. Le principal risque de ce type d’intervention concerne la cicatrisation de l’intestin.  

L’urétérostomie cutanée bilatérale

« L’urétérostomie cutanée est beaucoup plus rare en France que le Bricker », précise le Pr Neuzillet. Cette technique chirurgicale concerne essentiellement des patients très fragiles qui ne peuvent supporter une opération longue et utilisant un segment d’intestin, tel que le Bricker. 

Cette méthode consiste à raccorder les deux uretères directement à la peau. La personne opérée sera donc dotée de deux poches urinaires (une à chaque stomie). Elle devra les changer tous les deux ou trois jours. 

Cette technique comporte une contrainte particulière. En effet, pour éviter que les uretères se rétractent, le chirurgien y introduit une sonde allant du rein jusqu’à la peau. Cette sonde, qui sert en quelque sorte de tuteur, devra être changée tous les trois mois, à l’hôpital, au cours d’une petite intervention. « Il n’y a pas besoin d’anesthésie. La sonde est saisie pour y introduire un guide, sous contrôle radiologique. La nouvelle sonde est ensuite introduite en la faisant glisser le long du guide. L’intervention dure 3 à 4 minutes, de chaque côté », explique le Pr Neuzillet.  

Pour le chirurgien-urologue, cette urétérostomie cutanée garde un avantage par rapport au Bricker : « il n’y a pas besoin de prélever une partie de l’intestin. Les suites opératoires sont donc moins à risque de complications. » 

En revanche, il existe un inconvénient lié à la présence de sondes. Celles-ci ne doivent pas bouger lors du changement de poche urinaire, ce qui demande un certain apprentissage. 

L’entérocystoplastie

Cette intervention consiste à reconstituer une vessie à partir d’un prélèvement d’intestin. Le circuit urinaire reste interne. Le patient n’a donc aucune poche à gérer. En revanche, « il doit apprendre à se servir de sa nouvelle vessie et uriner impérativement toutes les trois heures, de jour comme de nuit. La compliance du patient est nécessaire, sinon il y a un risque de fuite urinaire, et surtout un risque d’abîmer les reins », précise le chirurgien qui ajoute : « cette technique est idéale pour les patients en forme et très motivés, car il faut pouvoir se lever la nuit. L’âge n’est pas une limite : c’est l’état général du patient qui importe. »

Quel soin après une urétérostomie ?

Après un Bricker ou une urétérostomie cutanée, il faut choisir le type de poche urinaire le plus adapté au patient et lui apprendre à la changer tous les deux ou trois jours. Cette étape est indispensable car, au bout de quelques jours, le matériau qui compose la poche a tendance à devenir poreux. Or, si l’urine entre en contact avec la peau, elle peut provoquer une irritation, voire une infection. 

L’apprentissage et l’adaptation du matériel se font pendant le séjour à l’hôpital auprès d’une infirmière stomathérapeute.« Aujourd’hui, les matériaux proposés par les différents fabricants sont très variés et s’adaptent à l’anatomie du patient. Si le matériel est bien adapté, il n’y a pas de fuites d’urine au niveau de la peau, donc pas d’odeurs désagréables et le risque d’infection reste limité. Chacun peut trouver le matériel qui lui convient, mais cela demande du temps », explique le chirurgien. 

De retour à domicile, le patient peut en principe se débrouiller seul. Après une urétérostomie cutanée, il doit veiller à ne pas déplacer les sondes à chaque changement de poche urinaire. Pour éviter tout risque, il est parfois préférable de faire appel à une infirmière libérale. 

En dehors des contraintes liées au changement régulier de la poche, le patient peut vivre sa vie normalement. « C’est contraignant mais gérable. Mais il est vrai que le schéma corporel du patient et ses perspectives sont modifiés », observe le chirurgien.

Aujourd’hui, le matériel se fait discret sous un pantalon ou une robe. Il est même possible de se baigner avec, la poche supportant d’être immergée sous l’eau. « Cachée sous un maillot de bain chez une femme ou sous un tee-shirt chez un homme, elle ne se voit pas », assure le Pr Neuzillet. 

D’une manière générale, l’activité physique adaptée au patient est encouragée, « sans risque particulier, en dehors des risques liés à toute cicatrice », précise le chirurgien. 

En ce qui concerne l’alimentation, il n’y a pas de recommandation particulière. Seul point important : il faut boire suffisamment d’eau pour que l’urine soit normalement éliminée et éviter que les sondes se bouchent. L’idéal : 1,5 à 2 litres par jour. 



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