Quelle prise en charge en cas d’ostéoporose sévère ?

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Définition : qu’est ce que l’ostéoporose ?

L’ostéoporose est une maladie de l’os, caractérisée par une baisse de la quantité et de la qualité du tissu osseux avec modification de sa micro-architecture, l’exposant plus facilement au risque de fractures. Cette pathologie, dont la fréquence augmente avec l’âge, est asymptomatique avant la survenue d’une ou plusieurs fractures qui surviennent en l’absence de contexte traumatique majeur. Elle concerne deux à trois fois plus souvent les femmes que les hommes, principalement après la ménopause. « L’os est un tissu vivant, et ses cellules se renouvellent perpétuellement, sous l’influence notamment des oestrogènes, qui entretiennent ce turn-over osseux » décrit le Dr Pizzuti. La ménopause se traduisant par une chute de la production d’oestrogènes, qui accélère donc le processus de perte de densité osseuse.

Symptômes : Quels sont les signes de l’ostéoporose, et est-ce qu’elle peut donner des douleurs ?

Le problème de l’ostéoporose qui fait d’elle une maladie grave alors qu’elle pourrait être bénigne avec une prise en charge précoce – est précisément qu’initialement elle ne provoque pas de symptômes. La perte osseuse est indolore, excepté bien entendu en cas de fracture – auquel cas la douleur sera liée à la fracture conséquence de l’ostéoporose. 

Seuil d’ostéoporose : quand peut-on parler d’ostéoporose sévère ?

Il existe deux façons d’appréhender la sévérité de l’ostéoporose : le T-score déterminé par les critères densitométriques, et les antécédents fracturaires. 

Le T-score

L’examen diagnostic de l’ostéoporose est l’ostéodensitométrie osseuse, qui permet de mesurer la densité minérale osseuse, à savoir la quantité de calcium que l’on retrouve dans les os. Les résultats de cet examen sont appelés T score et sont donnés en comparaison avec la densité osseuse d’une population de référence constituée de jeunes adultes.

Professeur Cortet, rhumatologue : On parle d’ostéoporose sévère lorsque le T score se situe en dessous de -3, à savoir environ 30% en dessous de la moyenne des femmes de 20 ans.

Fractures ostéoporotiques : les antécédents fracturaires

Les fractures liées à la perte de densité osseuse font toute la gravité de la maladie ostéoporotique. Ce sont donc elles qui in fine signent le diagnostic de l’ostéoporose sévère lorsqu’elles concernent les sites indiqués précédemment (hanche, vertèbres…). Lorsqu’une fracture ostéoporotique est découverte, l’ostéodensitométrie est cette fois prescrite – et remboursée – au patient. On parle alors également d’ostéoporose sévère lorsque le patient cumule au moins une fracture et un T-score inférieur à -2,5. 

Les risques de l’ostéoporose sévère : est-ce grave ?

L’ostéoporose doit être prise au sérieux car ses complications peuvent être graves et diminuer l’espérance de vie. « L’ostéoporose est une maladie dont la fréquence et la gravité sont sous-estimées, car elle évolue de façon silencieuse : à moins que survienne une fracture, elle peut donc évoluer et atteindre un stade de sévérité important sans que l’on s’en aperçoive. D’où l’importance de la prévention » souligne le spécialiste.

Fracture du col du fémur et troubles de l’appareil locomoteur

Le principal risque de l’ostéoporose est la fracture ostéoporotique, liée à la fragilisation de la structure du squelette et consécutive à un traumatisme mineur. Les fractures les plus souvent rencontrées sont celles de la hanche (col du fémur), de l’humérus proximal (épaule), du bassin, des vertèbres et des côtes multiples. Il a ainsi été démontré que ces fractures chez les personnes âgées augmentaient de 20% à 30% le risque de décès dans l’année suivant cet événement.
Par ailleurs, elles sont presque toujours à l’origine de troubles de l’appareil locomoteur. « 25 à 50% des personnes âgées qui font une fracture de hanche gardent un handicap important et vont devoir être institutionnalisées » insiste le Professeur Cortet, qui souligne l’enjeu de santé public du diagnostic précoce de l’ostéoporose.
Le Docteur Pizzuti déplore également l’absence de dépistage en France aujourd’hui, ainsi que le non-remboursement systématique au-delà de 60 ans de l’ostéodensitométrie osseuse par l’Assurance maladie, qui est pourtant le seul examen permettant de diagnostiquer précocément l’ostéoporose. L’examen n’est en effet remboursé que dans certaines situations et de manière paradoxale il est de moins en moins prescrit vraisemblablement du fait de ses conditions complexes de prise en charge par l’Assurance Maladie.

« On assiste depuis une dizaine d’années à une prise en charge de l’ostéoporose de plus en plus déficiente » regrette le Professeur Cortet.

La survenue d’une fracture ostéoporotique sévère nécessite en place d’un traitement anti-ostéoporotique. Dans la réalité des faits : ça n’est fait que dans 12% des cas !

Il existe plusieurs traitements de l’ostéoporose dont les mécanismes d’action et les modalités d’administration diffèrent. « Les traitements peuvent être pris par la bouche ou être administrés par voie injectable, soit sous forme d’une perfusion une fois par an, soit une injection sous-cutanée tous les 6 mois » explique le Pr Cortet.
Un traitement injectable particulier doit être mentionné, le teriparatide. Il s’agit d’un agent anabolique osseux qui permet ainsi de « refaire de l’os ». Il est cependant réservé aux personnes souffrant d’ostéoporose sévère ayant déjà occasionné au moins 2 fractures vertébrales.

Les deux traitements injectables les plus utilisés sont :

L’acide zoledronique : qui fait partie de la classe des bisphosphonates, qui sont les  médicaments les plus fréquemment prescrits au cours de l’ostéporose

Le dénosumab (commercialisé sous le nom Prolia) : qui est un traitement de seconde intention en relais des bisphosphonates.
 

Peut-on récupérer de la densité osseuse ?

Le but des traitements anti-ostéoporotiques est de diminuer le plus possible la survenue d’une fracture de fragilité. « Globalement la majorité des traitements n’améliorent que peu la densité minérale osseuse après 2 à 3 ans alors qu’il permettent de diminuer de 50 à 70 % le risque de fracture notamment vertébrale et d’environ 50 % le risque de fracture de hanche par rapport à un placebo » indique le Professeur Cortet. L’intérêt d’un contrôle densitométrique après 2 à 3 ans est donc en premier lieu de s’assurer qu’il n’y a pas eu de perte osseuse accélérée.

« En revanche on peut escompter, pour un traitement anabolique osseux comme le teriparatide, un gain osseux de l’ordre de 10 % après 18 mois de traitement, correspondant à une réduction par rapport à un placebo d’environ 65 % du risque de survenue d’une fracture de vertèbre » ajoute le spécialiste, précisant que c’est le seul traitement qui augmente autant la densité minérale osseuse.

L’ostéoporose a beau être une pathologie dont la fréquence augmente avec l’âge, elle n’est pas une fatalité. Il est possible d’en éviter l’apparition en prenant un certain nombre de mesures préventives : 

– Une alimentation équilibrée, à la fois riche en calcium, en vitamine D– qui permet la bonne fixation du calcium sur l’os – mais aussi en protéines, est essentielle pour limiter la déminéralisation osseuse. « Les personnes âgées sont très souvent carencées en protéines, qui est un nutriment essentiel à la qualité de l’os » rappelle le Professeur Cortet. Si les besoins en vitamine D et en calcium ne peuvent être couverts par les apports alimentaires, une supplémentation vitamino-calcique peut être proposée. 

– Le traitement hormonal de la ménopause (TSH ou THM) ; en effet le turn-over osseux se faisant principalement par le biais des oestrogènes, la survenue de la ménopause est un facteur de risque de déminéralisation osseuse. La prise d’un TSH à la ménopause peut être conseillé, puisqu’il rétablit le stock d’oestrogène de l’organisme. « Il faut préalablement bien entendu évaluer la balance bénéfices-risques, et vérifier qu’il n’y a pas de contre-indications : antécédents de cancer du sein ou risques cardio-vasculaires avérés » explique le rhumatologue, qui précise toutefois que s’il y a effectivement une discrète augmentation des risques de cancer du sein sous traitement hormonal, ceux-ci sont également moins grave car généralement rapidement diagnostiqué. En effet, les femmes sous THM bénéficient d’une surveillance accrue. En dernier lieu ce traitement n’est envisageable que chez des femmes récemment ménopausées.

L’activité physique : le maintien d’une activité physique est essentielle pour entretenir le capital osseux. Le sport permet en effet d’entretenir, voire de renforcer la densité des os, mais aussi d’améliorer l’équilibre et la posture. Dans ce cadre ce sont les activités « en charge » qui doivent être privilégiées (course, marche nordique, tennis….)

Limiter sa consommation d’alcool : L’alcool en excès a tendance à diminuer la densité minérale osseuse et à favoriser le risque de fracture,

– Le tabac est également un facteur aggravant, le sevrage tabagique est donc fortement recommandé, 

– Maintenir un poids dans les normes de santé : Un poids trop bas, tout comme un poids trop élevé, sont des facteurs de risque de fracture. Un Indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 19 est ainsi associé à un risque plus important d’ostéoporose, lié à un manque de tissus musculaire. A l’inverse, les personnes en situation d’obésité (IMC supérieur à 30) ont également un risque accru de développer certaines fractures (cheville, jambe, humérus…), en raison notamment d’un excès de cellules graisseuses logées dans les os.



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