Qui est concerné par l’ablation prophylactique des seins ?
En 2023 en France, plus de 60 000 cancers du sein ont été diagnostiqués. Parmi eux, 5 à 10 % des cancers du sein sont héréditaires. En cause : la mutation d’un gène, majoritairement le BRCA1 ou le BRCA2. « Environ 2 femmes sur 1000 sont porteuses d’une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 », impliqués dans le cancer du sein et de l’ovaire de la femme jeune, estime l’Institut national du cancer (source 1).
Quand elle est présente, elle n’induit pas forcément le développement d’un cancer mais en augmente le risque de survenue. Ainsi, la probabilité pour une femme porteuse d’une mutation délétère d’avoir un cancer du sein augmente de 65 % avec le gène BRCA1, et de 45 % avec le BRCA2. Globalement, le risque de cancer du sein avant 70 ans est de 40 à 85 % avec une mutation génétique, contre 1 femme sur 10 dans la population générale, selon l’Institut national du cancer.
Dans quels cas faut-il faire un dépistage génétique ?
Cette mutation est recherchée si l’histoire familiale laisse supposer un risque de transmission héréditaire du cancer (âge à l’apparition du cancer, niveau de parenté, nombre de cancers du sein dans la famille, etc.) Le dépistage, gratuit, est proposé par le médecin traitant qui oriente vers un médecin spécialiste dit « référent » au détour d’une consultation d’oncogénétique. C’est ce médecin qui prendra en charge la femme. Un délai de réflexion de huit jours minimum, associé à une prise en charge psychologique, est laissé à la patiente pour décider, ou non, de réaliser ce test. La recherche de la mutation consiste en une prise de sang réalisée au sein du laboratoire de génétique de l’hôpital de l’institut spécialisé où la personne est prise en charge. Dans le cas où la mutation est retrouvée, le médecin propose à sa patiente de contacter les membres de sa famille pouvant être concernés par un dépistage.
En cas de mutation génétique, quelle surveillance est proposée ?
Une femme chez qui le gène BRCA muté a été détecté sera suivie de très près si elle ne souhaite pas avoir recours à la mastectomie préventive ou avant celle-ci. L’objectif de cette surveillance est de détecter précocement l’apparition de tissus ou cellules tumoraux afin de prendre en charge au plus tôt la maladie.
Dès 20 ans, le médecin référent mettra en place une surveillance clinique (palpation des seins et de la région pelvienne) biannuelle. À partir de 30 ans, un suivi annuel par IRM et mammographie sera ajouté et une échographie pourra être réalisée en cas de seins denses. Une échographie pelvienne annuelle sera réalisée dès l’âge de 35 ans pour détecter l’apparition d’un cancer de l’ovaire, beaucoup plus fréquent chez les femmes concernées par une mutation génétique du gène BRCA1 ou BRCA2.
Les femmes n’ayant pas réalisé le dépistage mais ayant une mère, une tante, une sœur porteuse de cette mutation, auront exactement le même suivi.
Cette surveillance n’empêche pas le développement d’un cancer : c’est pourquoi en France, environ 10 % des femmes porteuses du gène muté font le choix de l’ablation préventive des seins. Le choix final de l’intervention revient à la patiente, après avoir été informée : « c’est un choix personnel, concerté de façon pluridisciplinaire », précise le Dr Leymarie.
De plus, selon le contexte (ménopause, désir de grossesse), les chirurgiens peuvent proposer à leurs patientes une ablation des ovaires (ovariectomie).
Comment se déroule une mastectomie préventive (avec ou sans reconstruction immédiate) ?
L’opération se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien retire « tous les tissus qui peuvent développer un cancer du sein, soit toute la glande mammaire. C’est une chirurgie de réduction du risque », explique le Dr Leymarie. Cette ablation est presque toujours accompagnée d’une reconstruction mammaire immédiate.
L’ablation des deux seins est intégralement prise en charge par la Sécurité sociale ainsi que la reconstruction mammaire dans cette indication. Un arrêt de travail de deux à quatre semaines est prescrit par le médecin.
Certaines femmes sans prédisposition génétique identifiée au cancer du sein mais à très haut risque (antécédents familiaux) peut également avoir recours à une mastectomie préventive si elle le souhaite.
Quelles sont les suites de l’opération ?
« Après l’opération (à 15 jours puis 1 mois), il y a un suivi post-opératoire immédiat pour surveiller les suites de l’intervention et vérifier qu’il n’y a pas de complications, que la patiente se sent bien. Ensuite, un suivi à distance à 3 et 6 mois est mis en place pour voir le résultat et s’il y a des retouches (reprise de cicatrice, injection de graisse…) », indique le chirurgien oncologue et plasticien.
Une fois la reconstruction terminée, « le suivi est uniquement clinique : surveillance de la peau et de la cicatrice, ainsi que de l’éventuelle prothèse », continue-t-il.
Ensuite, plus besoin de surveillance liée au cancer du sein : la mastectomie permet justement d’éviter les imageries. « La mastectomie préventive libère les patientes de cette contrainte et du stress que peut engendrer ce suivi », précise le chirurgien oncologue et plasticien.
Quels sont les risques post-opératoires ?
Comme dans toute intervention chirurgicale, le risque de complications post-opératoires existe : infections, hématomes, ou encore douleurs sont fréquentes. Le médecin a le devoir d’informer sa patiente sur les risques encourus, en plus des bénéfices pour sa santé.
La mastectomie préventive bilatérale est-elle efficace à 100 % ?
« Le risque de développer un cancer du sein après ce type de chirurgie est de moins de 1 % », estime le chirurgien oncologue.
Il peut arriver que des cellules cancéreuses, non détectées avant l’opération, aient migré au niveau des ganglions situés sous l’aisselle. Ces cellules peuvent être à l’origine d’un cancer de la région entourant le sein. Dans ce cas, les professionnels de santé décident de façon collégiale la suite des soins (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie).
