Chirurgie de l’obésité : pour qui ? quel IMC ? quelles techniques ?

La chirurgie bariatrique, ou chirurgie de l’obésité, consiste à modifier l’anatomie du système digestif d’un malade pour l’aider à perdre durablement du poids. Elle permet de réduire la quantité d’aliments consommée (principe de restriction) et/ou l’assimilation d’aliments par l’organisme (principe de malabsorption). Ainsi, on améliore la qualité de vie du patient, on l’aide à préserver sa santé sur le long terme et à mieux contrôler l’évolution de potentielles maladies associées.

« L’obésité est une maladie chronique du tissu adipeux, rappelle Agnès Maurin, directrice générale de la Ligue contre l’obésité. Sa complexité réside dans son caractère multifactoriel, et son traitement ne doit pas être réduit à la chirurgie. »

Les opérations sont lourdes et impactantes, peuvent exposer à des séquelles graves et parfois irréversibles. On peut les envisager en seconde intention, après l’échec d’une prise en charge pluridisciplinaire (médicale, diététique, psychologique) de six à douze mois.

« Les indications de chirurgie bariatrique sont très codifiées », prévient le Dr Olivier Foulatier, chirurgien viscéral et digestif exerçant aux côtés du Dr M. Dahman au Centre Hospitalier d’Antibes Juan-les-Pins. Toute opération est soumise à la décision d’une équipe pluridisciplinaire (regroupant chirurgien, médecin nutritionniste, endocrinologue, diététicien, psychologue ou psychiatre, parfois anesthésiste, etc.) et à une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance maladie. Un médecin-conseil est chargé d’apprécier le bénéfice-risque de chaque opération et de donner, ou non, son accord dans un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande. En cas de refus, il est possible de faire appel. Un délai de six mois est nécessaire entre chaque demande (source 1).

Les critères d’éligibilité à la chirurgie bariatrique sont précisés depuis le 4 janvier 2019 par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (source 2). Ils s’appuient sur les recommandations émises par la Haute Autorité de santé en 2009 (source 3) et en 2016 (source 4). Pour envisager une opération, le patient doit :

• être âgé de 18 à 60 ans ;
• avoir bénéficié d’une prise en charge pluridisciplinaire pendant six à douze mois dans le but de perdre du poids ou de le stabiliser ;
• présenter un IMC (indice de masse corporelle) supérieur ou égal à 40 kg/m² ;
• ou présenter un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m², associé à au moins une comorbiditésusceptible d’être améliorée par la chirurgie. Lesdites comorbidités peuvent être :

– d’ordre cardiovasculaire : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, etc. ;
– d’ordre respiratoire : insuffisance respiratoire, apnées hypopnées obstructives du sommeil, etc. ;
– d’ordre ostéo-articulaire : lombalgie, arthrose, cervicalgie, etc. ;
– ou d’ordre métabolique : syndrome métabolique associé à un diabète ou à des troubles hépatiques, hyperuricémie (trop grande concentration d’acide urique dans le sang), dyslipidémies (excès de cholestérol, excès de triglycérides). « La NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis), communément appelée maladie du foie gras, qui peut conduire à des cirrhoses et à la survenue de cancer du foie, est aussi une comorbidité assez fréquente dont la prise en charge peut être améliorée par la chirurgie », indique le Dr Foulatier. Selon la HAS, la chirurgie bariatrique est un traitement du diabète de type 2, puisqu’une rémission est observée chez 30 à 40 % des personnes opérées dans les 3 ans après la chirurgie.

Certains patients accèdent aussi à cette chirurgie dans un contexte de prise en charge en PMA pour hypofertilité masculine et féminine (diminution partielle de la fertilité).

La chirurgie de l’obésité pour les mineurs peut être envisagée en dernier recours dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire d’un à deux ans au sein d’un centre spécialisé de l’obésité (CSO) à compétence pédiatrique. Seuls les adolescents de 13 à 18 ans peuvent en bénéficier, comme le précise la Haute Autorité de santé dans un avis publié en juin 2019 (source 5).

Des critères physiologiques et psychologiques spécifiques permettent d’établir la pertinence de l’opération. Le mineur doit :

• être âgé d’au moins 15 ans (entre 13 et 15 ans la décision est prise au cas par cas) ;
• avoir atteint un stade de croissance osseuse et de puberté suffisant ;

• présenter un IMC supérieur à 35 kg/m² avec au moins une comorbidité sévère ou un IMC supérieur à 40 kg/m² avec une altération majeure de sa qualité de vie ;
• avoir la maturité psychologique assurant sa bonne compréhension des risques (et celle de son entourage) ;
• s’engager à adapter durablement son mode de vie et à mettre en place un suivi médical régulier.

La recherche de contre-indications s’effectue pour les cas les plus complexes dans le cadre de la prise en charge par un CSO. C’est par exemple le cas de patients qui présentent des troubles du comportement alimentaire sévères. Cette étape est fondamentale pour le bon déroulement et la réussite de l’opération. Certaines contre-indications peuvent être temporaires, d’autres sont définitives.

Une seule des contre-indications listées ci-dessous suffit à justifier un avis défavorable de l’équipe pluridisciplinaire ou de l’Assurance maladie :

• une contre-indication à l’anesthésie générale ;
• une maladie mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme (par exemple découverte d’un cancer lors du bilan) ;
• des troubles psychiques, cognitifs ou mentaux sévères ;
• des troubles du comportement alimentaire non stabilisés ;
• une incapacité prévisible à participer à un suivi médical prolongé ;
• l’absence de prise en charge médicale, nutritionnelle, diététique et psychothérapeutique bien suivie pendant six à douze mois ;
• une grossesse ou l’allaitement (la chirurgie est contre-indiquée pour les femmes planifiant une grossesse dans les deux ans) ;

• une dépendance à l’alcool. « Chez les consommateurs chroniques, on exige en moyenne un sevrage de six mois avant la chirurgie, prévient le Dr Foulatier. Certaines interventions (en particulier le bypass) modifient la façon dont l’alcool est métabolisé : les patients peuvent avoir tendance à accroître ou développer la consommation d’alcool pour atteindre l’effet euphorique ou anxiolytique majorés par le montage chirurgical ».
• une dépendance au tabac. « Le patient doit avoir arrêté complètement de fumer au moins six semaines avant l’intervention, détaille encore le chirurgien. Pour cause, lorsqu’un patient arrête de fumer, ses bronches se remettent à fabriquer plus de mucus. Il peut s’encombrer, voire déclencher une bronchite, qui augmenterait la gravité d’éventuelles complications post-opératoires ».
• un indice de masse corporelle inférieur à 35 kg/m2, en cas de première intervention.
• un indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m2 sans comorbidité susceptible d’être améliorée avec la chirurgie, en cas de première intervention.

« La plupart du temps, le parcours vers la prise en charge de l’obésité et la chirurgie débute par une visite chez un nutritionniste, un diététicien ou un chirurgien digestif et viscéral », précise le Dr Foulatier. Le patient est ensuite accompagné pendant six à douze mois par une équipe de spécialistes : médecins nutritionnistes ou diététiciens, endocrinologues, chirurgiens, gastro-entérologues, rhumatologues, posturologues, radiologues, anesthésistes, psychologues, psychiatres, etc.

« Dès la première consultation, il faut bien expliquer au patient que ce suivi n’a pas obligatoirement pour but d’accéder à la chirurgie. Il vise avant tout à maximiser la perte de poids pour éviter l’opération », insiste le spécialiste. L’équipe est chargée de déceler d’éventuelles pathologies associées et de les prendre en charge. Elle instaure aussi de nouvelles habitudes alimentaires, propose une activité physique adaptée à l’état de santé de chaque patient et s’assure de la bonne compréhension des risques et des enjeux de la chirurgie. La décision d’opérer ou non est prise collégialement au terme du suivi.

Plusieurs examens doivent être réalisés pendant le suivi pluridisciplinaire afin de préparer l’opération :

• un bilan sanguin et/ou urinaire permettant de détecter et de prendre en charge une maladie éventuellement associée (diabète, hypercholestérolémie, apnées du sommeil, etc.) ;
• une évaluation de la fonction cardiaque et respiratoire ;
• une évaluation du comportement alimentaire permettant la prise en charge d’éventuels troubles du comportement alimentaire ;
• un bilan nutritionnel et vitaminique permettant la correction de carences éventuelles ;
• une évaluation des capacités de mastication ;
• une endoscopie permettant d’explorer l’œsophage, l’estomac et le duodénum ;
• une évaluation psychologique ou psychiatrique ;
• un bilan ostéo-articulaire ;
• un bilan gynécologique comportant la mise en place d’une contraception adaptée chez les femmes, parfois un test de grossesse ;
• etc.

Ces bilans sont très lourds et peuvent parfois être difficiles à supporter pour les patients, prévient le chirurgien. Ils permettent de choisir l’opération la plus opportune : « Plus on en sait, plus on est capable de mesurer les effets bénéfiques et délétères de chaque intervention à long terme », indique le chirurgien.

Trois types d’intervention chirurgicale sont aujourd’hui autorisés en France par la Haute Autorité de Santé. On peut les classer en deux catégories :

• les interventions dites « restrictives » qui visent à diminuer le volume de l’estomac (l’anneau gastrique ajustable et la sleeve gastrectomie),
• et les interventions mixtes dites « restrictives » et « malabsorptives » qui visent à réduire la taille de l’estomac et à diminuer l’assimilation des aliments grâce à une dérivation du tube digestif (le bypass gastrique).

Ces interventions sont majoritairement pratiquées sous anesthésie générale, par cœlioscopie. « Leur durée est variable d’un centre à l’autre et dépend surtout de l’expérience des chirurgiens », précise le Dr Foulatier.

La sleeve gastrectomie est l’opération la plus pratiquée en France. Elle consiste à réduire d’environ deux tiers la taille de l’estomac, notamment la partie qui contient les cellules sécrétant la ghréline (une hormone digestive qui stimule la sensation de faim). L’appétit est ainsi diminué. L’estomac, lui, est réduit à la forme d’un tube vertical, ce qui permet aux aliments de passer plus rapidement dans l’intestin. L’opération dure généralement trente minutes et une heure.

La durée d’hospitalisation varie entre un et cinq jours, selon l’état de santé du patient et la présence de certaines comorbidités.

Quels résultats espérer ? La perte de poids attendue est de l’ordre de 45 à 65 % de l’excès de poids, soit 25 à 35 kg pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m². Elle peut survenir très rapidement. Le recul sur ces résultats est de 2 ans, précise la Haute Autorité de Santé (source 7).

Le bypass gastrique (avec anse en Y), consiste à réduire la taille de l’estomac (ce qui permet de limiter la quantité d’aliments ingérés) et à établir une liaison entre le haut de l’estomac et le tube digestif, court-circuitant la majeure partie de l’estomac qui ne reçoit plus d’aliments, explique le Dr Foulatier.

Et de préciser : « L’opération dure près d’une heure, c’est un geste techniquement plus sophistiqué qui nécessite une plus grande expérience. » La durée d’hospitalisation moyenne est de deux à cinq jours en l’absence de complication. À noter : cette technique nécessite une supplémentation vitaminique sur le long terme pour compenser le phénomène de malabsorption (fer, vitamine D, vitamines du groupe B, calcium, zinc, magnésium, sélénium, etc.)

Quels résultats espérer ? La perte de poids attendue est de l’ordre de 70 à 75 % de l’excès de poids, soit 35 à 40 kg pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m². Elle est généralement très rapide et intense. Le recul sur ces résultats est de 20 ans, précise la Haute Autorité de Santé (source 7).

La pose d’un anneau gastrique permet de diminuer le volume de l’estomac qu’on peut remplir en mangeant et de ralentir le passage des aliments. Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une poche gastrique qui se remplit rapidement et induit une sensation de satiété. L’anneau est relié à un boîtier de contrôle placé sous la peau. « Ce dernier permet d’ajuster la restriction alimentaire ou de restituer du confort alimentaire en serrant ou en desserrant le dispositif », explique le Dr Foulatier.

L’opération est considérée comme l’une des plus sûres, mais nécessite un suivi radio-clinique régulier. Elle est la seule à être réversible : « L’anneau peut être retiré en cas de complication, d’inefficacité ou sur demande du patient », précise le chirurgien. La durée de l’hospitalisation est de un à trois jours en l’absence de complication.

Quels résultats espérer ? La perte de poids attendue est de l’ordre de 40 à 60 % de l’excès de poids, soit 20 à 30 kg pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m². Elle est généralement progressive. Le recul sur ces résultats est de 10 ans, précise la Haute Autorité de Santé (source 7). À noter : en cas de retrait de l’anneau, une reprise de poids est habituelle.

« Le risque de décès lié à l’opération est très faible (entre 0,1 et 0,01 % selon le type d’intervention), mais pas nul », indique le chirurgien. Dans de rares cas, l’intervention peut entraîner des complications techniques (glissement d’un anneau, fuite au niveau d’une suture) rectifiables lors d’une seconde opération, ou par des gestes techniques réalisés par un endoscopiste.

L’inconvénient principal de la sleeve gastrectomie est qu’elle risque de majorer le reflux gastro-œsophagien (RGO). “Dans certains cas, on ré-opère les patients pour traiter le RGO en modifiant le montage”, précise le Dr Foulatier. « Certaines équipes (notamment celle du Pr D. Nocca à Montpellier) mettent aussi en place la technique de Nissen sleeve », ajoute la directrice générale de la Ligue contre l’obésité. Elle consiste à pratiquer une sleeve gastrectomie associée à la pose d’une valve anti-reflux qui empêche la remontée des aliments et de l’acide de l’estomac vers l’œsophage.

D’autres types de complications peuvent survenir sur le court, moyen ou long terme :

• une fuite de la suture est la complication la plus redoutée ;
• des hémorragies postopératoires précoces ;
• un rétrécissement au niveau de la partie sollicitée de l’estomac ;
• des carences nutritionnelles et vitaminiques ;
• une dilatation de l’estomac (qui s’accompagne parfois de reprise de poids).

Rappel : contrairement au bypass et à l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomie est une opération irréversible car on enlève définitivement une partie importante de l’estomac.

• Des complications d’ordre chirurgical peuvent survenir : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion de l’intestin.
• Elles peuvent être accompagnées de complications fonctionnelles : hypoglycémie après le repas, intolérance à certains aliments, diarrhée, constipation, etc.

Il convient également de surveiller les risques de carences nutritionnelles qui sont majorés pour les interventions dites malabsorptives.

Plusieurs types de complications peuvent survenir sur le moyen-long terme :

• des complications liées au boîtier : déplacement du boîtier sous la peau, douleurs au niveau de l’emplacement du boîtier, rupture du tube reliant le boîtier et l’anneau, infections ;
• un glissement de l’anneau et dilatation de la poche au-dessus de l’anneau pouvant entraîner des vomissements importants voire l’impossibilité de s’alimenter ;
• des troubles de l’œsophage (reflux, œsophagite) ;
• des lésions de l’estomac provoquées par l’anneau (érosion de l’estomac, migration de l’anneau).

Une nouvelle intervention peut s’avérer nécessaire pour retirer l’anneau ou pour réaliser une autre technique de chirurgie de l’obésité.

L’Assurance maladie rembourse les frais liés à l’intervention et à l’hospitalisation à condition qu’elle ait donné son accord à la demande d’entente préalable. Elle ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires et de nombreuses dépenses restent à la charge du patient.

« En France, l’obésité n’est pas reconnue et prise en charge comme une affection de longue durée (ALD), rappelle Agnès Maurin, directrice de la Ligue contre l’obésité. De fait, les consultations para-médicales (avec un diététicien, un psychiatre ou psychologue, un professeur d’activité physique) ne sont pas remboursées », déplore-t-elle.

L’Assurance maladie ne prend pas non plus en charge certains suppléments vitaminiques, la plupart des suppléments protidiques, certains actes de biologie (par exemple dosage de vitamine B1) et certains actes de chirurgie réparatrice.

N’hésitez pas à vous rapprocher de votre mutuelle pour obtenir plus d’informations sur la prise en charge de ces dépenses.

Les premières semaines postopératoires nécessitent une attention toute particulière. Les patients doivent s’armer de rigueur et suivre les recommandations données par l’équipe.

Un arrêt de travail est systématiquement prescrit après l’opération. Sa durée dépend :

• de l’âge du patient et de son degré d’obésité avant l’opération ;
• des comorbidités associées ou des complications à surveiller ;
• de l’intervention réalisée (associée ou non à un autre acte chirurgical) ;
• de la nature du travail (activité sédentaire ou non) ;
• des complications éventuelles liées à la reprise d’une alimentation “classique” ;
• de la fatigue liée à la perte de poids rapide (surtout dans le cas d’une sleeve ou d’un bypass).

Ainsi, un arrêt de 2 semaines peut être suffisant en cas de pose d’un anneau gastrique sous cœlioscopie chez une personne ayant un travail sédentaire, ou peu physique. En cas de sleeve gastrectomie ou de bypass, l’arrêt peut aller jusqu’à 3 ou 4 semaines selon l’activité professionnelle, précise l’Assurance maladie (source 8).

Un aménagement du poste de travail peut être mis en place (mi-temps thérapeutique, évolution temporaire des missions, etc.).” En cas d’arrêt de plus de 30 jours, une visite de pré-reprise auprès du médecin du travail est obligatoire”, précise encore l’Assurance maladie.

« La cicatrisation du tube digestif dure 4 à 7 jours, tandis que la cicatrisation de la paroi abdominale dure 4 à 6 semaines, indique le Dr Foulatier. Si l’opération est réalisée par cœlioscopie, le patient peut reprendre la quasi-totalité de ses activités au bout de six semaines. »

Demandez conseil à votre médecin ou à l’équipe qui vous a encadré pendant le suivi.

La reprise d’une alimentation « classique » est très progressive. Elle dépend du montage et de la capacité du patient à intégrer les nouvelles contraintes alimentaires. « Il faut parfois jusqu’à trois mois pour parvenir à remanger de tout, ce qui ne veut pas dire manger comme avant l’opération », précise le Dr Foulatier.

Pendant les quatre à six semaines postopératoires, la consistance des aliments est modifiée : « pour préserver l’estomac et éviter les complications (vomissements, douleurs), on mange en textures modifiées, dites liquides, mixées, ou hachées, en petites quantités. On mange aussi plus régulièrement pour avoir un apport nutritionnel satisfaisant. Petit à petit, on diminue les textures modifiées et on réduit en général le nombre de prises alimentaires », explique Mélanie Delozé, diététicienne.

La plupart du temps, le nutritionniste-diététicien prescrit aussi une supplémentation quotidienne en vitamines, en minéraux et en oligo-éléments par voie orale pour éviter les carences.

À noter : la consommation de boissons gazeuses, de boissons sucrées, de sauces et de fritures, de sucreries et d’aliments gras doit être réduite. Elle risque de compromettre la perte de poids.

Un projet de maternité est tout à fait envisageable après une opération de chirurgie bariatrique. Il est toutefois recommandé d’attendre la stabilisation du poids (12 à 18 mois après l’intervention). Un suivi nutritionnel et diététique très régulier est nécessaire. Un bilan biologique complet et un avis médical sont conseillés avant d’envisager une grossesse.

Le suivi médical est organisé par l’équipe médico-chirurgicale en coordination avec le médecin traitant. Quelle que soit l’intervention réalisée (bypass, anneau gastrique, sleeve), les patients doivent être vus au moins quatre fois la première année par cette équipe, puis au minimum une à deux fois par an chaque année par leur médecin traitant, durant toute leur vie. « Les intervenants sont fixés en fonction du bilan pré-opératoire, un patient non diabétique n’aura évidemment pas le même suivi qu’un patient diabétique ou hypertendu, etc. », précise le chirurgien.

• de surveiller les éventuelles complications médicales ou chirurgicales,
• de dépister et de prendre en charge les complications nutritionnelles (comme le manque de vitamines),
• d’adapter si besoin les traitements des pathologies existant avant l’opération,
• de dépister d’éventuels troubles psychologiques liés aux changements du corps et de proposer si besoin un suivi psychologique adapté,
• de proposer, si nécessaire, une intervention de chirurgie réparatrice pour retirer l’excès de peau au niveau du ventre, des seins, des bras ou des cuisses,
• mais aussi de prendre en charge une éventuelle reprise de poids en conseillant le patient. L’opération demande un changement de vie radical, notamment en termes d’alimentation et d’exercice physique. Il est donc important de soutenir les patients. « La chirurgie n’est pas une solution miracle. On n’est pas à l’abri de reprendre du poids si les causes de l’obésité n’ont pas toutes été identifiées et traitées », précise Mélanie Delozé.

« L’idéal serait de définir un planning de suivi postopératoire avec le patient durant la phase préparatoire. Cela permet de faciliter la prise en charge par le médecin traitant qui reprend la main et de responsabiliser le patient en le rendant acteur de son suivi », indique le chirurgien.

Lorsque la perte de poids est rapide, la peau des patients n’a pas toujours le temps de s’adapter. La chirurgie réparatrice et fonctionnelle peut être utilisée à visée esthétique, pour harmoniser la silhouette, ou pour faciliter les mouvements et déplacements des patients. Elle consiste à supprimer l’excédent de peau au niveau du ventre, des bras, des cuisses, des seins, ou parfois du visage et à “tirer” sur les tissus pour en retrancher le maximum (principe du lifting).

Plusieurs opérations peuvent être proposées :

• une abdominoplastie, qui permet de redonner un aspect “plat” au ventre ;
• une réduction mammaire, accompagnée ou non d’un lifting des seins ;
• une brachioplastie (ou lifting des bras) qui permet d’éliminer la peau pendant sous les bras ;
• une curoplastie (ou lifting des cuisses) qui consiste à retirer l’excès de peau à l’intérieur des cuisses.

Pour garantir leur efficacité, elles ne peuvent être envisagées qu’après l’arrêt de l’amaigrissement et la stabilisation du poids. Elles sont généralement réalisées sous anesthésie générale et ne peuvent pas toutes s’effectuer en même temps. À terme, elles laissent des cicatrices fines que le chirurgien dissimule au niveau des plis naturels de la peau.

À noter : une liposuccion(ou lipoaspiration) peut aussi être proposée sur des zones ciblées du corps, là où la graisse reste souvent stockée, même après la perte de poids.

Le remboursement des interventions de chirurgie réparatrice est soumis à une demande d’entente préalable : un médecin-conseil de l’Assurance maladie est chargé d’évaluer la légitimité et le remboursement de l’intervention. “La prise en charge n’est donc pas standardisée et peut varier selon les caisses d’Assurance maladie”, déplore le Dr Foulatier qui souligne l’important frein financier pour certains patients.

Si la Sécurité sociale refuse le remboursement, l’opération sera considérée comme de la chirurgie esthétique, non remboursable. Certaines mutuelles prennent néanmoins en charge certains frais.

Parmi les 17 nouvelles techniques de chirurgie bariatrique identifiées à travers le monde, trois font actuellement l’objet de programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) en France :

• la SADI-sleeve (ou court-circuit duodéno-iléal avec gastrectomie longitudinale),
• la bipartition du transit (ou gastrectomie longitudinale avec bipartition du transit),
• et l’endosleeve (ou sleeve endoscopique).

« Durant cette phase de recherche clinique, ces techniques ne peuvent être réalisées que dans le cadre d’essais cliniques après information du patient et elles ne sont ni intégrées dans les recommandations de bonne pratique ni prises en charge financièrement par l’Assurance maladie”, précise la Haute Autorité de Santé (HAS) dans un communiqué publié en 2020 (source 6). L’Autorité se dit prête à évaluer leur efficacité et leur sécurité dès que les résultats des études cliniques seront disponibles. Objectif ? “éviter un scénario similaire à celui du bypass gastrique dit ‘en oméga’, pratiqué pendant plusieurs années en France sans évaluation préalable, et in fine non validé ».